El paciente psicosomático

El paciente psicosomático

1.1 La relación soma-psique en la psicopatología psicosomática

Al hablar de una psicopatología psicosomática se hace énfasis en lo
psíquico y no en la enfermedad, es decir, la psicopatología como una
relación de la psique con el soma y no únicamente como el estudio de
las dolencias corporales.
Por lo tanto, la enfermedad física, estudiada desde el psicoanálisis, debe
ser entendida como una afección. La afección para Montaner y Simón
(2001) implica la presencia de una parte afectiva, no existe afección sin
sentimiento y viceversa, por lo tanto, las enfermedades producen su eco
y resonancia en los derivados afectivos, a la vez que éstos repercuten en
lo corporal.
Se puede conceptualizar, partiendo de esta definición de afección
proporcionada por Mantaner y Simón (2001), que la enfermedad más
viva y más intensa es la menos inteligible. De ahí que el psicoanálisis
sea el puente más efectivo hacia el entendimiento de las afecciones
psicosomáticas.
Autores como Alain de Mijolla y Sophie de Mijolla (1996) señalan que
el psicoanalista es el más capacitado para tratar al paciente
psicosomático, ya que al concebir lo psicosomático como una
psicopatología y no como una enfermedad, se concentrará en la
búsqueda de una causa eventual que implica a la estructura y a las
funciones del aparato psíquico que origina perturbaciones del equilibrio

psicosomático. Así, más allá de centrarse en el estudio del daño orgánico
analizarán las perturbaciones de la organización psíquica.
No se pretende devaluar los conocimientos de la biología y de la
medicina ya que estas ciencias estudian al hombre desde el lado
orgánico, más bien, se utilizarán estos conocimientos para apuntalar la
concepción psicoanalítica del paciente psicosomático, es así como
Winnicott (1949) menciona que la persona entera es física si se le ve
desde cierto ángulo, psicológica si se le ve desde otro; existen el soma y
la psique, y de ambos se desprende una compleja interrelación y una
organización de dicha relación.
Esta compleja interrelación del soma con la psique conlleva muchas
posibilidades, Winnicott (1949) nos dice que primero tenemos que
analizar por separado la salud somática y la salud de la psique así como
la mala salud de ambas y las posibles interrelaciones que surjan.
De tal modo que para poder hablar de una salud somática implica una
herencia suficientemente buena y una crianza suficientemente buena. En
la salud, el cuerpo funciona al nivel correcto para su edad; en esta idea
de buena salud, Winnicott (1949) concibe la muerte natural como sello
final de la salud.
De modo análogo, el autor considera que la salud de la psique debe
evaluarse en función del crecimiento emocional, se trata, entonces, de
una cuestión de madurez. El ser humano es emocionalmente maduro
según la edad que tenga en cada momento. La madurez involucra
gradualmente al individuo con su ambiente y lo vuelve responsable de
éste.
Por lo tanto, no podemos hablar de una salud somática ni de una salud
emocional como una constante, más bien como parte de un proceso
evolutivo en el cual existe un compromiso entre la herencia y la
responsabilidad. Varios siglos atrás, Hipócrates (En de Mijolla, A., de
Mijolla, S. 1996) ya había analizado este apartado afirmando que “…la
salud es un estado de equilibrio, es un compromiso permanente…”

El análisis de la salud o la mala salud emocional con la cual tendrá que
trabajar el psicoanalista en el consultorio no están en función de la
“normalidad” ni de las manifestaciones externas que el paciente
presente, más bien, se analizará que tan formal es este compromiso
(herencia y responsabilidad) en el paciente.
Para Bergeret (1974) La persona verdaderamente “sana” no es
simplemente la que se declara en este sentido, ni mucho menos un
enfermo que se ignora como tal, sino un sujeto que conserva en sí tantas
fijaciones conflictuales como la mayoría de la gente, pero que se permite
ser flexible de sus necesidades pulsionales, de sus procesos primario y
secundario tanto en los planos personales como sociales, evaluando la
necesidad con exactitud y reservándose el derecho de comportarse de
manera aparentemente “aberrante” en circunstancias excepcionalmente
“anormales”. De ahí que de Tavira (2004) afirmara que “la flexibilidad
es la base de la salud mental”.
El psicoanalista deberá analizar, en el paciente psicosomático, la salud o
la mala salud emocional en el marco de una salud o mala salud somática,
no se puede desligar una de la otra ni entender su unión como una
respuesta básica de causalidad sino de integración ya que “la base de la
psique es el soma (Winnicott, 1949)”. Razón por la cual autores como
Haynal y Pasini (1984) pretenden incorporar el conocimiento generado
por el psicoanálisis a la medicina en torno al paciente psicosomático, en
el cual integran esta relación psique soma, de tal forma piden que se
incluya en la valoración de dichos pacientes, entre otras cosas, exámenes
clínicos, de laboratorio, lo mismo que las observaciones de la relación
médico-paciente, expresiones psíquicas del enfermo, informes
procedentes de la familia, etc.
Más allá, en el estudio de la psicopatología psicosomática se deben
tomar en cuenta los estados en que se desdibuja la conexión entre la
psique y el soma, para ello recomienda Winnicott (1949) efectuar un
estudio del desarrollo emocional del paciente, es preciso analizar cada
clase y grado de trastorno psicológico e incluir los conflictos internos

inherentes a la vida, al manejo de los instintos y a la transacción
individual con los impulsos propios de la gradual socialización de cada
individuo.
Sabemos que el cuerpo padece como consecuencia de un desarrollo
emocional penoso matizado por el conflicto; de esta manera, el trastorno
psicosomático debe estudiarse a través de la psicología, a través del
psicoanálisis para poder ver el efecto que tienen las perturbaciones de la
psique sobre lo corporal, esa es la vía, y no la forma contraría, es decir,
conocer la enfermedad corporal para poder conocer el trastorno
psicosomático. Una vez que se ha entendido este principio pueden
comprenderse las enfermedades del cuerpo y su efecto sobre la psique.
Winnicott (1949)

1.2 Fisonomía psíquica del paciente psicosomático
Para continuar con esta exploración hay que diferenciar, en primer lugar,
el término psicosomático de la hipocondría; el psicosomático se reserva
para los trastornos orgánicos donde la función fisiológica es
demostrable, es decir, existe un daño real, la persona sí está enferma de
algo, mientras que el hipocondríaco sólo presenta una preocupación
obsesiva por la propia salud que lleva a la creencia errónea de padecer
una enfermedad.
Si entendemos al carácter como “la fisonomía original de la
individualidad psíquica” (Ey, H., en Bergeret, 1974), el carácter
hipocondríaco se explica, fuera de toda afección mórbida, por las
preocupaciones respecto al estado de salud.
Este estado de salud le genera duda al hipocondríaco, por lo tanto, el
problema es la duda y no la enfermedad. Para Winnicott (1949) se trata
de un equilibrio de las fuerzas de lo “bueno” y lo “malo” en el adentro,
cuando el paciente duda sobre su salud está dudando sobre sí mismo.

El paciente hipocondríaco no sólo se preocupará por su salud,
presentará, por analogía, preocupación por su vestimenta, por el
automóvil, por la vivienda, por las personas cercanas a él, ya que éstos
están revestidos con los mismos valores narcisistas y las mismas
debilidades o los mismos ataques frustrantes tal como se encuentra el
cuerpo del hipocondríaco. Se da una especie de “hipertonía” afectiva.
(Bergeret, 1974)
McDougall (1978), en un esfuerzo por definir el término psicosomático,
menciona que éste se reserva para los trastornos orgánicos donde la
función fisiológica es demostrable. Dentro de esta definición, la autora
no incluye los elementos simbólicos, más bien los elementos
psicosomáticos los liga a la estructura de la personalidad del paciente, a
las circunstancias de su vida, su historia, etc.; vale decir, en conexión
con situaciones de estrés procedentes ya sea del interior del individuo o
de su medio ambiente inmediato.
Para la autora, esta definición sirve para distinguir estos trastornos de las
manifestaciones histéricas en las que no hay lesión fisiológica, como
también de las enfermedades orgánicas en las que no aparecen
vinculados con la estructura de la personalidad o con la tensión
ambiental.
Por su parte, Dolto (1984), diferencia los comportamientos histéricos del
trastorno psicosomático, en el primero buscaría con su proceder a
manipular al otro por quien se siente frustrado, mientras que en el
psicosomático no hay una manipulación, de lo que se trata es de los
efectos de una lucha inconsciente entre las instancias de la psique, que se
hallan en contradicción en el propio interior del individuo; mientras que
la histeria es una lucha imaginaria entre un individuo y otro, del que
desea o teme inconscientemente una satisfacción en una realidad que no
sabe dominar de otra manera.
Otra diferencia entre ambos trastornos la presenta González Núñez
(1992) al señalar que los órganos involucrados en las histerias
conversivas están inervados por el sistema nervioso central, mientras

que los órganos que intervienen en los trastornos psicosomáticos están
en la conexión con el sistema nervioso autónomo.
El autor continúa diciendo que también pude ser considerada como
diferencia el hecho de que es más fácil encontrar el contenido simbólico
de las histerias conversivas que el significado de los trastornos
psicosomáticos. Lo anterior deja en evidencia una forma de expresión
más evolucionada de un conflicto psíquico en la histeria conversiva.
Autores como Rodríguez, J., y Martínez, J., (2004) coinciden en señalar
que en la psicopatología psicosomática predomina una psicodinámica
vacía, deslibidinizada y sin sentido.
Para Dolto (1984), el narcisismo afectado en ambos casos no es el
mismo, en el caso de la histeria el que está en peligro es el narcisismo
secundario; en el caso psicosomático, sería el narcisismo primario.
Recordemos que el narcisismo primario distingue un estado precoz en el
que el niño catectiza toda su libido sobre sí mismo, el narcisismo
primario designa, de un modo general, el primer narcisismo en donde el
niño se toma a sí mismo como objeto de amor antes de elegir objetos
exteriores, también aquí se ubica la creencia del niño en la omnipotencia
de sus pensamientos; mientras que el narcisismo secundario designa una
vuelta sobre el yo de la libido, retirada de sus catexis originales
(Laplance, J., Pontalis, J., 1993).
Por lo tanto, el trastorno psicosomático es más arcaico que el trastorno
histérico. Concordante con este análisis Maqueda (1982) señala que el
trastorno psicosomático pone en evidencia organizaciones
psicobiológicas precoces.
Kutter (1996) coincide al ubicar a los pacientes psicosomáticos en un
trastorno de tipo preedípico, el cual se caracteriza por una gran
dependencia del objeto y por mecanismos de defensa inmaduros, por lo
tanto aparecen pulsiones pregenitales arcaicas y primitivas.

Respecto a los mecanismos de defensa arcaicos que caracterizan el
funcionamiento psicológico del paciente psicosomático, el Dr. González
Núñez (1992) nos muestra como la negación es usada por este tipo de
pacientes ya que muestran una dificultad para reconocer la asociación
del problema orgánico con elementos emocionales, es así como se
explica que este tipo de pacientes asistirán con el médico, en primer
lugar, para que los alivie de su dolor físico, rechazando así la idea de que
sus molestias físicas estén ligadas al manejo de sus afectos.
El autor continúa diciendo que el mecanismo defensivo de la negación
viene acompañado, necesariamente, de la represión, es decir, al reprimir
el dolor emocional encontrará una idea sustitutiva o una experiencia
encubridora distrayendo, así, el conflicto mediante el dolor olvidándose
de otras cosas.
González Núñez (1992) resalta la regresión en el paciente psicosomático
la cual ubica en un nivel fisiológico puesto que su estructura yoica
continúa operando de manera organizada y en un nivel de pensamiento
de proceso secundario, el psicosomático descarga el impulso o el afecto
por medio del cuerpo, pero sin desestructurarse.
Son precisamente estos mecanismos defensivos los que le permiten al
paciente psicosomático seguir funcionando de manera organizada,
mientras mantenga el conflicto en el cuerpo podrá mantener a salvo su
estabilidad emocional, de hecho, hay un potencial psicosomático en todo
individuo, MacDougall (1989) menciona que todos tenemos tendencia a
somatizar cuando ciertas circunstancias internas o externas a nosotros
sobrepasan nuestros modos psicológicos habituales de resistencia, es
importante recordar que todos poseemos un umbral diferente al dolor.
Una vez rebasado este umbral al dolor se presentará la enfermedad, la
cual vendrá acompañada de una fantasía en torno a ella, Winnicott
(1949) pone como ejemplo el vómito en un sujeto como expresión de los
sentimientos de culpa que experimenta, o bien, cuando el sujeto empieza
a vomitar, independientemente que tengan una causa física, el sujeto
sentirá que puede devenir una catástrofe porque lo experimentará como

un daño hacia su self; entonces, la catástrofe será por la enfermedad y no
por el contenido afectivo de la misma.
Desde la perspectiva de la salud, el autor continúa diciendo que, la salud
corporal reconforta activamente al sujeto que se enfrenta con dudas
sobre la psique, a su vez, la salud de la psique promueve un
funcionamiento corporal sano.
MacDougall (1989) observó que las eclosiones somáticas coinciden, la
mayoría de las veces, con acontecimientos que sobrepasan la capacidad
de tolerancia habitual, pero en el caso de los pacientes psicosomáticos
reaccionan a casi toda situación movilizante de emociones fuertes (ira,
angustias de separación, etc.) con fenómenos psicosomáticos sin ser
capaz de conectar su enfermedad a un significado psicológico. Este tipo
de pacientes preservan inconscientemente la capacidad para caer
enfermos como si se tratase de “una salida”.
Pero cuando no existe un acontecimiento que se desborde
psíquicamente, habitualmente este tipo de pacientes actúan con una
especie de pseudonormalidad, lo que MacDougall (1989) nombró
como “normópatas”.
Esta pseudonormalidad implica que el psicosomático expulse fuera de la
psique los traumas, lo que permite dejar fuera cualquier huella de señal
de angustia y como resultado de esta acción, la psique puede hacerle
frente a cualquier situación problemática. Sólo podremos darnos una
idea del conflicto emocional que vive el paciente psicosomático si
entendemos a la enfermedad física como la expresión simbólica de su
malestar emocional.
Cabe hacer mención que la psicoanalista McDougall (1989) no limita los
fenómenos psicosomáticos a las enfermedades del soma, incluye todo lo
referente al cuerpo real (a diferencia del cuerpo imaginario de la
conversión histérica), incluidas sus funciones autónomas. También
considera ligado al fenómeno psicosomático todo atentado a la salud o a
la integridad física donde intervienen los factores psicológicos, y todo

aquello que pretenda acabar con el dolor emocional a través de una
salida psicosomática.
González Núñez (1992) en su trabajo como investigador y
psicoanalista reporta que estos pacientes se comportan dentro del grupo
terapéutico de una forma peculiar, tratan de llamar la atención a través
de sus actitudes corporales, por ejemplo hablarán de cómo su tos es
persistente y que no tiene sentido ver a más médicos ya que están
convencidos de que no sanarán; actúan como si supieran cual es el
origen de su enfermedad pero en realidad no tienen conciencia del
significado de la misma. Tienden a minimizar lo que les pasa a los otros
pues consideran que a ninguno le ha sucedido lo que a él. En cierta
forma tienen razón ya que el contenido psíquico de su malestar difiere al
de los otros.
En este sentido, el autor hace énfasis en una peculiaridad del paciente
psicosomático: no permite explorar más allá de su enfermedad.
Convierte a la enfermedad en el principal protagonista de la psicoterapia.
Al mismo tiempo González Núñez hace referencia de la dificultad del
paciente para visualizar una “cura” integral. El paciente al estar
convencido que no sanará implícitamente esta señalando que no tendrá
éxito la psicoterapia en él.


Salvador de la Rosa Olvera

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